Accueil
Qui sommes nous ?
Patient
FAQ
Conseils après traitement
Conseil après chirurgie
endodontie
Qu’est-ce que l’endodontie
Dent fissurée
Chirurgie endodontique
Contact
Professionel
Organismes de formation
Formulaire de recommandation
FR
EN
Formulaire de recommandation
Patients
PRATICIEN RÉFÉRENT
Nom du praticien référant :
*
Je suis le dentiste généraliste
*
Oui
Non
Nom du dentiste généraliste :
*
PATIENT
Civilité
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Prénom
*
Email
*
Téléphone Fixe
*
Téléphone Mobile
*
Concernant le RDV de première consultation :
*
Pas de Rendez vous de première consultation
Le secrétariat doit contacter le patient
Le patient doit contacter le secrétariat
DENTS NÉCESSITANT UN TRAITEMENT OU UNE ÉVALUATION
en haut à droite :
18
17
16
15
14
13
12
11
en haut à gauche :
21
22
23
24
25
26
27
28
en bas à droite :
48
47
46
45
44
43
42
41
en bas à gauche :
31
32
33
34
35
36
37
38
Téléchargement de fichier
Uploading Files. Please Wait.
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 50MB
DEMANDE DU RÉFÉRÉ :
*
Consultation / avis uniquement
Consultation et traitement si nécessaire
Traitement endodontique immédiat (pulpite/nécrose pulpaire)
Traitement déjà commencé mais non terminé
Le patient va vous rappeler
Merci d'appeler le patient
RESTAURATION CORONAIRE EXISTANTE :
*
Aucune
Couronne
Pilier de bridge
Temporaire
NIVEAU D'URGENCE :
*
Douleurs importantes
Traitement d’urgence requis
Traitement dès que possible
Pas d’urgence
DATE DE FIN DE TRAITEMENT (SI POSSIBLE) :
*
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS COMMUNIQUER :
*
Accueil
Qui sommes nous ?
Patient
FAQ
Conseils après traitement
Conseil après chirurgie
endodontie
Qu’est-ce que l’endodontie
Dent fissurée
Chirurgie endodontique
Contact
Professionel
Organismes de formation
Formulaire de recommandation
FR
EN
FR
EN
We use cookies to ensure that we give you the best experience on our website. If you continue to use this site we will assume that you are happy with it.
Ok